Tiskopis vyplňuje žadatel o dávku – pečující osoba. Škola žádost nepotvrzuje.Je připraven jako předepsaný tiskopis k uplatnění nároku na ošetřovné souvislosti s mimořádnými opatřeními při epidemii, které byly přijaty ve školním v roce 2020/2021. Obsahuje údaje jako původní žádost o ošetřovné z důvodu uzavření školského zařízení (formulář 89 628 5), přičemž umožňuje současně vykázat jednotlivé dny péče o dítě.
Tiskopis je číslovaný. Před samotným vyplněním žádosti je třeba vybrat, zda se jedná o novou žádost o ošetřovné (generuje se jedinečné číslo, které je třeba si poznamenat či nejlépe celou žádost uložit) nebo jde o žádost navazující na žádost z předchozího měsíce v případě, kdy uzavření zařízení pokračuje i do dalšího měsíce (potom se vyplňuje číslo předešlé žádosti).
Formulář se podává vždy za kalendářní měsíc, pokud v něm trvalo uzavření školského/dětského zařízení.
Pečující osoba předkládá tiskopis svému zaměstnavateli, který ho po doplnění příslušných údajů (případně za využití tiskopisu Záznamy zaměstnavatele k žádosti o ošetřovné při péči o dítě z důvodu uzavření výchovného zařízení) předá místně příslušné OSSZ (v elektronické podobě do datové schránky nebo s uznávaným elektronickým podpisem na elektronickou adresu podatelny místně příslušné OSSZ, kontakty naleznete v kontaktech na webu ČSSZ)